1) La prima considerazione riguarda la collocazione storica, il contesto storico, in cui si è venuta a realizzare la Riforma Psichiatrica nel nostro Paese. La storia della psichiatria italiana dal '900 in poi può essere, per comodità espositiva, suddivisa in tre periodi

- Periodo manicomiale caratterizzato dalla approvazione della legge 36 (Giolitti), che determina in Italia, così come già avvenuto per altri paesi europei, il riconoscimento dei manicomio come luogo esclusivo per curare o assistere i folli. Anche se. rispetto al passato, può costituire un progresso, superando i noti aspetti di abbandono, l'ospedale psichiatrico raccogliendo "i pazzi" in un unico luogo , difendendo la società, garantendone la tranquillità, ed attuando cure e terapie fondamentalmente o quasi esclusivamente contenitive, diventa una vera e propria prigione per il paziente psichiatrico; tanto che si veniva ricoverati in quanto persona pericolosa" per la società. (1904).

-Piccola Riforma". Nel 1968 viene approvata la legge 431, in cui si stabiliva che.. l'assistenza psichiatrica non poteva avvenire solo in manicomio j'istituzione di un servizio psichiatrico territoriale (C.I.M.); la possibilità di accedere al manicomio anche volontariamente', l'abolizione dell'obbligo di annotare nel casellario giudiziario l'ammissione e la dimissione dal manicomio.

-1978, Legge 180 (13/05/78) immediatamente dopo Riforma Sanitaria 833 (23/12/78).

Conseguenze importanti di questo cambiamento sono state : la psichiatria entra a far parte dei S.S.N. e non ha più alcun rapporto, particolare, con la Giustizia e la Polizia; compito della psichiatria è esclusivamente la tutela della salute mentale, essa non ha più le funzioni di tipo "custodialistico" e/o di controllo repressivo che le venivano affidate dalla legge dei 1904-1 il cittadino sofferente di disturbi psichici è considerato persona bisognosa di cura e assistenza senza alcuna "d ì s c r i m i n a z i o n e .... non va più "s e g r e g a t a ".Quindi tutela della salute come diritto, nel rispetto della dignità e libertà della persona.

2) La salute come diritto , nel rispetto della dignità e libertà della persona ci propone una serie di problemi e riflessìoni che fanno parte di una seconda considerazione di ordine generale che riguarda gli aspetti giuridici-etici, che richiamerò, per necessità di sintesi e per la presenza in questo Convegno di Personalità in grado di affrontarle meglio di me, per sommi capì.

Il primo riferimento necessariamente riguarda la Carta Costituzionale, in modo particolare gli articoli 3 ( diritto all'uguaglianza ), 13 (libertà personale ), 32 ( diritto alla salute ).

L'articolo 32 costituisce la fonte primaria dei trattamenti sanitari obbligatori (2' comma). Il principio fondamentale che ne deriva e che l'attività sanitaria deve rivolgersi secondo la volontà dei paziente.

L'obbligatorietà dei trattamento costituisce l'eccezione e, quindi, la Costituzione espressamente stabilisce che i trattamenti sanitari obbligatori possono essere disposti soltanto con legge, nel rispetto della dìgnità della persona. La Carta Costituzionale pur riconoscendo il diritto alla salute, come interesse della collettività, ne ha affermato "diritto fondamentale dell'individuo che si configura come diritto primario ed assoluto pienamente operante anche nei rapporti tra privati " Corte Cost.: n' 88/79 ).

Dall'articolo 32 della Costituzione scaturiscono alcuni principi fondamentali:

-i trattamenti sanitari obbligatori sono imposti per legge e devono soddisfare le esigenze di tutta la comunità connesse alla sanità pubblica, escludendo le disposizioni che possono afferire a motivi di sicurezza pubblica o di giustizia;

- il dovere di assoggettarsi può effettuarsi direttamente dalla legge, oppure da un provvedimento amministrativo, che accerti i presupposti e/o stabilisca le modalità di tempo e di luogo per l'esecuzione.

In considerazione di quanto esposto sinora, nello specifico le norme che regolano l'assistenza psichiatrica in Italia sono contenute in quattro articoli, tuttora in vigore, della Riforma Sanitaria 833:

- art. 33 , norme per accertamenti ed i trattamenti sanitari volontari e obbligatori, con procedure e modalità di esecuzione, con riferimento al ruolo dei Sindaco e dei Servizi Sanitari Pubblici Territoriali;

- art.34, accertamenti e trattamenti sanitari volontari e obbligatori per malattia mentale, con esplicito riferimento alle tre condizioni per cui lo stesso possa effettuarsi "se esistono alterazioni psichiche tali da richiedere urgenti interventi terapeutici, se gli stessi non vengono accettati dall'infermo e se non vi siano le condizioni e le circostanze che consentano di adottare tempestive ed idonee misure sanitarie extraospedaliere.";

- art.35, procedimento relativo agli accertamenti e trattamenti sanitari obbligatori in condizioni di degenza ospedaliera per malati mentale e tutela giurisdizionale, in cui si esplicitano le modalità di tutela dei diritti della persona sottoposta al trattamento obbligatorio, con il ruolo del Giudice Tutelare;

- art.64, nonne transitorie per l'assistenza psichiatrica, in cui si dichiara che "è in ogni caso vietato costruire nuovi ospedali psichiatrici".

La vigente normativa non affronta, comunque, gli aspetti concreti, soprattutto in materia di compiti istituzionali. In tal senso è, invece, apprezzabile il tentativo della Regione Emilia-Romagna, che ha emanato, con deliberazione della Giunta Regionale 1989,"in ordine alle procedure per gli accertamenti e trattamenti sanitari obbligatori di psichiatria".

Al punto 2 - Funzioni e compiti dei referenti istituzionali

2.1 - Ordinanza dei Sindaco Come previsto dagli artt. 33 e seguenti della Legge 833/78, gli accertamenti sanitari obbligatori sono disposti con provvedimento dei Sindaco, nella sua veste di autorità sanitari.

Il provvedimento che dispone il T.S.O. rientra pertanto nella competenza dell'ente Comune, sia sotto il profilo della autorità che lo emana sia sotto il profilo dall'organo chiamato a dargli attuazione.

La notifica e l'esecuzione di una ordinanza non si configurano, sul piano giuridico, come atti sanitari e pertanto, il personale di cui il Sindaco si deve avvalere per dare esecutività al proprio provvedimento, non può essere individuato in via prioritaria od esclusiva fra il personale sanitario.

2.2 - Il ruolo del personale sanitario. Il ruolo dei Servizio psichiatrico territoriale non deve essere inteso come consulenza specialistica all'atto coercitivo, ma come adempimento di qui doveri sanitari che non vengono meno anche durante l'esecuzione di una ordinanza e la cui omissione si può configurare quale reato di omissione di soccorso.

La presenza del personale di detto Servizio durante tutta la durate della procedura deve ritenersi obbligatoria e trova il proprio fondamento nell'ambito più generale dell'assistenza ad un malato.

2.3 - Interazioni delle competenze. Le competenze e le responsabilità di ordine sanitario non possono essere sospese o surrogate dall'intervento della Polizia Municipale; durante l'esecuzione di una ordinanza il personale sanitario continua ad essere titolare di un ruolo tecnico finalizzato alla tutela della salute dei paziente sottoposto al provvedimento, all'adozione delle modalità più idonee al rispetto ed alla cura della sua persona, nonché al recupero di un eventuale consenso.

Qualora ogni possibile intervento del personale sanitario si dimostri vano e si renda necessario l'uso della coazione fisica per vincere la particolare resistenza opposta dal paziente, subentra la specifica competenza della Polizia Municipale istituzionalmente chiamata a provvedere alla esecuzione del provvedimento.

L'intervento della Polizia Municipale non può ritenersi eventuale e subordinato a quello dei personale sanitario bensì contestuale e tale contestualità deve esplicarsi attraverso la distinzione chiara dei rispettivi ambiti di intervento.

Sono da ritenersi del tutto inammissibili procedure dove l'intervento della Polizia Municipale avviene esclusivamente in via subordinata ad una certificazione medica che attesta la presunzione di pericolosità del paziente da sottoporre a TSO.